Перитоніт: що це, симптоми, причини та лікування

Перитоніт це запалення очеревини, тобто оболонки, яка вистилає черевну порожнину. Це невідкладний стан, його лікують лише в лікарні й найчастіше операцією. У разі раптового сильного болю в животі викликають швидку за номером 103, а в літніх людей ознаки можуть бути слабшими: про це нижче є окремий розділ.

Що таке перитоніт простими словами

Перитоніт це стан, коли запалюється очеревина: тонка оболонка, яка вистилає черевну порожнину зсередини і вкриває більшість органів живота. Найчастіше запалення спричиняє бактеріальна інфекція. У побуті кажуть «запалення черевної порожнини» і мають на увазі те саме.

Перитоніт належить до невідкладних станів: без лікування інфекція поширюється організмом і може призвести до смерті. Раптовий сильний біль у животі лікарі називають «гострий живіт». З ним не чекають: це привід для екстреної допомоги, навіть якщо причиною виявиться не перитоніт.

Причини перитоніту: від чого він виникає

Найчастіше перитоніт вторинний: він починається, коли в органі черевної порожнини (шлунку, кишці, апендиксі) з'являється отвір або коли запалення переходить з органа на очеревину. Причини вторинного перитоніту:

• розрив запаленого апендикса;
• проривна виразка шлунка або дванадцятипалої кишки;
• перфорація кишечника, зокрема за дивертикуліту та хвороби Крона;
• панкреатит;
• травма або поранення живота;
• інфекція після операції на органах живота;
• у жінок запальні захворювання органів малого таза і розрив маткової труби в разі позаматкової вагітності.

Коли в органі є отвір, його вміст виходить у черевну порожнину. У разі розриву апендикса або стінки кишки туди потрапляють кишковий вміст і бактерії. Апендикс може розірватися вже через 48-72 години після перших симптомів апендициту. Симптомам цієї хвороби присвячено окрему статтю: гострий апендицит.

Перитоніт виникає і без отвору в органі. Первинний, або спонтанний бактеріальний, перитоніт буває в людей з асцитом (скупченням рідини в животі), найчастіше за цирозу печінки, а також за хвороб нирок. У людей на перитонеальному діалізі бактерії можуть потрапити в черевну порожнину через катетер. Ознаки в цьому разі: каламутна діалізна рідина, білі пластівці або нитки в ній.

Післяопераційний перитоніт це інфекція в черевній порожнині, яка розвинулася після операції на органах травлення. Перенесений перитоніт підвищує ризик повторного.

Види перитоніту: місцевий і розлитий, гнійний, каловий перитоніт

Класифікація перитоніту спирається на чотири ознаки: походження, поширеність, перебіг і те, що потрапило в черевну порожнину.

Жовч, шлункова кислота і сік підшлункової залози спершу спричиняють хімічне запалення без інфекції, згодом приєднуються бактерії. Вид перитоніту визначає хірург за обстеженням і під час операції. Для родичів важить не назва, а те, як швидко людина потрапила до лікаря.

Перитоніт: симптоми та перші ознаки в дорослих

Головний симптом перитоніту це біль у животі. Спершу він тупий, потім стає різким і постійним. Живіт здутий, напружений, болючий на дотик. Біль посилюється від руху, дотику до живота, поштовху ліжка.

Температура за перитоніту часто висока, з ознобом. Інші симптоми перитоніту:

• нудота і блювання;
• втрата апетиту;
• немає випорожнень і не відходять гази, іноді, навпаки, пронос;
• спрага і мало сечі;
• прискорене серцебиття;
• задишка;
• сильна слабкість;
• сплутаність свідомості.

Людина з перитонітом намагається лежати нерухомо, часто згорнувшись або з підібганими ногами, і не дає торкатися живота.

Що перевіряє лікар

Визначити перитоніт може лише лікар: за оглядом і обстеженням. Під час огляду він перевіряє болючість живота, мимовільне напруження м'язів черевної стінки (живіт твердий) і симптом подразнення очеревини. Його перевіряють так: лікар натискає на живіт і швидко забирає руку, цієї миті біль різко посилюється. В українській хірургії цю ознаку називають симптомом Щоткіна-Блюмберга, а ознаки подразнення очеревини разом перитонеальними симптомами. Перевіряє їх лише лікар, удома на живіт не натискають.

Ознаки шоку: частий пульс, низький тиск, холодний піт, сплутаність свідомості. Іноді симптомів мало або вони виражені слабко. У чоловіків і жінок ознаки перитоніту однакові. У жінок є додаткові причини: запальні захворювання органів малого таза і розрив маткової труби в разі позаматкової вагітності.

Стадії перитоніту і як швидко він розвивається

Гострий перитоніт розвивається за лічені дні. Українські хірурги виділяють три його стадії, строки нижче слугують орієнтиром:

1. Реактивна стадія розвивається в першу добу. Сильний біль спершу в одному місці, потім по всьому животі, нудота, блювання, спрага.
2. Токсична стадія розвивається до третьої доби. Зневоднення, синюшність пальців рук і ніг, сплутана свідомість.
3. Термінальна стадія: стан дуже тяжкий, риси обличчя загострені, пульс на руках і ногах не промацується, людина перебуває в реанімації.

Без лікування перитоніт призводить до смерті протягом кількох днів. Рідина виходить у черевну порожнину і кишківник, розвиваються тяжке зневоднення і порушення сольового балансу, потім відмовляють легені, нирки і печінка. Початок буває швидким: апендикс здатен розірватися вже через 48-72 години після перших симптомів апендициту. Строки стадій це орієнтир: у літніх і ослаблених людей картина може бути іншою.

Перитоніт у літніх людей: чому його легко пропустити

У літніх людей біль у животі за тієї самої хвороби може бути слабшим, ніж у молодих, і наростати поступово, навіть коли стан тяжкий. У людей віком 80 років і старше з проривною виразкою ознаки перитоніту і запальна реакція виражені слабше, на це вказують міжнародні рекомендації хірургів WSES 2017 року. Дехто з літніх людей терпить біль і не скаржиться, декому важко показати, де саме болить.

На що дивитися в літньої людини, яку ви доглядаєте:

• біль слабший, ніж можна очікувати, і наростає поступово;
• людина не скаржиться або не може показати, де болить;
• з'явилися сплутаність свідомості або незвична сонливість;
• дихання стало частим і поверхневим;
• людина відмовляється від їжі, у неї немає випорожнень і газів, мало сечі;
• вона приймає кортикостероїди (гормональні препарати) або інші ліки, що пригнічують імунітет: на їх тлі біль, болючість живота і зміни в аналізі крові виражені слабше, ніж очікують.

Вік понад 65 років це чинник ризику сепсису. Його ознаки: сплутаність свідомості або незвична сонливість, часте поверхневе дихання, пітливість без причини, озноб, запаморочення. Сплутаність і часте дихання потребують екстреної допомоги. За таких ознак на тлі будь-якого болю в животі швидку викликають, не чекаючи «класичної» картини.

Перша допомога при підозрі на перитоніт: що робити до приїзду швидкої

Якщо є підозра на перитоніт, викликають швидку за номером 103 або одразу їдуть до приймального відділення лікарні. Так роблять у разі раптового сильного болю в животі та болю, який не минає і різко посилився. Тривожні ознаки:

• сильний біль, від якого людина згинається або не може знайти зручного положення;
• біль посилюється від легкого дотику, руху, поштовху;
• живіт твердий або здутий;
• висока температура;
• немає випорожнень і не відходять гази;
• ознаки шоку: частий пульс, низький тиск, холодний піт, сплутаність свідомості.

Про сам дзвінок є окрема стаття: як правильно викликати швидку допомогу.

Поки їде бригада:

1. Допоможіть людині лягти так, як їй легше.
2. Не змушуйте її вставати і ходити.
3. Не залишайте її саму.
4. Підготуйте список ліків, які вона приймає, відомості про алергію і хронічні хвороби.
5. Зберіть виписки і результати аналізів.

Чого не роблять до огляду лікаря:

• Не дають їсти і пити: їжа і пиття можуть ускладнити стан і завадити лікуванню.
• Не дають знеболювальних: вони можуть приховати симптоми, потрібні лікареві для діагнозу. У лікарні знеболення призначає лікар уже під час обстеження.

Транспортування хворого з перитонітом це завдання бригади швидкої. Людину везуть лежачи, дорогою контролюють тиск, пульс і насичення крові киснем. Підготовлені документи і список ліків передайте бригаді.

Лікування перитоніту: діагностика, операція, антибіотики

Перитоніт лікують лише в лікарні. Лікування починають одразу з антибіотиків у вену і крапельниць із рідиною, а за вторинного перитоніту найчастіше потрібна термінова операція.

Діагностика перитоніту охоплює:

• розпитування та огляд живота;
• аналізи крові: ознаки запалення, підвищення лейкоцитів, посів крові на бактерії;
• УЗД, рентген і КТ живота, за якими шукають отвір в органі та повітря, що вийшло з кишківника;
• пробу рідини з живота, яку беруть голкою, якщо рідина там є;
• іноді огляд черевної порожнини через прокол (лапароскопію).

Під час операції хірург усуває джерело інфекції: видаляє апендикс або зашиває отвір у шлунку чи кишці. Далі він видаляє інфіковані тканини, промиває черевну порожнину і ставить дренажі. Промивання називають санацією черевної порожнини.

Що роблять, крім операції:

• знеболюють і дають кисень, іноді переливають кров;
• уводять зонд через ніс у шлунок, щоб відвести вміст і зняти тиск;
• налагоджують харчування через зонд або у вену, якщо людина не може їсти;
• дренують абсцеси (скупчення гною) голкою під контролем УЗД або КТ.

Скільки днів потрібні антибіотики, вирішує лікар. За міжнародними рекомендаціями хірургів WSES 2017 року, якщо джерело інфекції усунуто повністю, достатньо короткого курсу 3-5 днів. Якщо ознаки інфекції зберігаються довше ніж 5-7 днів, шукають причину. За апендициту, якщо інфекція навколо апендикса надто сильна для негайної операції, спершу кілька тижнів лікують антибіотиками і дренуванням, а апендикс видаляють пізніше.

Спонтанний бактеріальний перитоніт лікують у лікарні антибіотиками і підтримувальною терапією.

Наслідки перитоніту: чим він небезпечний

Перитоніт небезпечний тим, що інфекція поширюється організмом і порушує роботу інших органів. Ускладнення перитоніту:

• сепсис і септичний шок, найнебезпечніше ускладнення;
• зневоднення і порушення сольового балансу;
• парез кишківника: кишківник перестає працювати;
• абсцеси в черевній порожнині;
• спайки, які можуть спричинити кишкову непрохідність;
• ушкодження і відмова нирок, печінки, легень.

Результат залежить від того, як швидко встановлено діагноз і розпочато лікування. У міжнародному дослідженні WISS (4553 пацієнти з ускладненими внутрішньочеревними інфекціями) загальна смертність становила 9,2%: без сепсису 1,2%, за сепсису 4,4%, за тяжкого сепсису 27,8%, за септичного шоку 67,8%. Це дані про всі ускладнені внутрішньочеревні інфекції, а не лише про перитоніт. Пізнє або неповне усунення джерела інфекції погіршує результат, особливо в тяжких пацієнтів.

Ознаки сепсису: сплутаність свідомості або незвична сонливість, часте поверхневе дихання, пітливість без причини, озноб, запаморочення.

Відновлення після перитоніту: скільки лежать у реанімації та лікарні

Єдиного строку немає: скільки лежать у реанімації та в лікарні, залежить від причини, обсягу операції, віку й ускладнень. Строк називає лікар, який лікує. Перитоніт часто лікують у відділенні інтенсивної терапії (реанімації).

Орієнтир дає британський аудит екстрених операцій на животі NELA (23 560 пацієнтів, з квітня 2023 до квітня 2024 року): половину пацієнтів після екстреної операції на животі (лапаротомії) виписували протягом 10 днів, 77,6% пацієнтів високого ризику після операції переводили до реанімації. Це дані Англії та Уельсу про всі екстрені операції на животі, а не лише про перитоніт.

Якщо лікування розпочато рано, відновлення триває кілька тижнів, а якщо причиною була тяжка хвороба, довше. Після розриву апендикса відновлення йде довше, ніж після операції до розриву. Якщо з лікарні людину треба везти лежачи, стане в пригоді стаття транспортування хворого після операції.

Дієта після перитоніту і режим удома

Удома відновлення складається з руху, поступового повернення до звичайної їжі та спостереження за швом. Уставати і ходити допомагають із першого дня після операції, ходити корисно потроху і часто. Піднімати важке та інтенсивно навантажуватися не можна 4-6 тижнів, за кермо сідають у середньому не раніше ніж через 4-6 тижнів. Точні строки називає хірург.

Харчування після перитоніту повертають поступово:

1. спершу прозорі рідини;
2. потім будь-які рідини;
3. далі невеликі порції м'якої їжі з малою кількістю клітковини.

На цей час виключають цільнозернові хліб і каші, бобові, фрукти зі шкіркою і кісточками. Білкова їжа потрібна щонайменше у двох прийомах їжі на день. До звичайного харчування повертаються за вказівкою хірурга.

До лікаря після виписки звертаються, якщо:

• шов почервонів, набряк або став гарячим;
• біль посилився;
• з'явився гній;
• піднялася температура.

Швидку (103) викликають:

• за ознак тромбу: болю або набряку в нозі, задишки, болю в грудях під час вдиху, кровохаркання;
• якщо повернулися сильний біль у животі, здуття, блювання.

Якщо після виписки літній людині потрібен догляд, якого сім'я не може забезпечити вдома, у каталозі «Пансіони UA» зібрано пансіонати, які приймають лежачих і людей після лікарні.

------------
Вся інформація, наведена в цій статті, носить ознайомлювальний характер і може бути не актуальна на момент публікації. Перед прийняттям тих чи інших дій та рішень необхідно проконсультуватись у фахівця!